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  • 作者：天噶仁波切


  • 出版社：眾生文化


  • 出版日：1050501


  • ISBN：9789866091605


  • 語言：中文繁體


  • 裝訂方式：平裝












內容簡介





用觀想力和禪定力，
將身體轉化為一種神聖的食物；
以虔敬心和大悲心，
供養諸佛菩薩、鬼神及眾生，
藉這一次次的上供下施，斷除我執，
認證心的本質：空性。







魔不在外界而在內心
施身法的意思就是「斷除」；它要斷除的是我們內在的心魔，而不是驅逐、消滅、鎮壓外在的邪魔凶險，他們並非存在於外，而是無異於自心的展現。




斷除我執、自利利他的大法
我們心中所有的無明，都是始於對自我的錯誤認同，而一切無明的根本對治，就是培養對「無我」的認知，它能徹底根除內心執魔的分別念，認出心的真正面目。




實證空性的法門
佛陀在二轉法輪揭示了萬法的真正本質即空性，所以從「形色」到「遍知」本身都不具有真正的實質性。施身法的行持即是空性的見地，是實修空性的法門，能夠帶你認證萬法的平等一味。




施身法祖師瑪姬拉尊說：
去幫助你認為不能幫助的人，去做你不喜歡做的事，直接趨入讓你恐懼的地方。




祖古烏金仁波切說：
施身法傳承曾一度包含了超過一百部的教法。現今大約只有八部流傳下來，但卻涵括了令人讚嘆的教法。




堪布 竹清嘉措仁波切說：
蔣貢康楚處羅卓泰耶著作了一本釋論名為《眾喜之園》，書中清楚描繪所有的觀想。這僅只是供養身體，並不是什麼祕密，所以不需要保密。




施身法是一部可以幫助修行者斷除我執、自利利他的大法，而且是藏傳佛教四大教派共同修持的成就法門，以及傳統藏人最常修持的除障法和超度法。







施身法是西藏偉大的女性成就者瑪姬拉尊彙整經教及密續的教法而廣傳的法門，它體現了佛陀二轉法輪空性的教導，並引領我們透過悲心、菩提心、虔敬心等力量了悟般若智慧，以此智慧將我們的痛苦根源──「我執」予以斷除。一旦根除「我」這個錯誤信念，便能開顯自心真正的本質，而我們的真正本質，即是佛陀一切教法的精髓。







所以為了斷除我執的束縛，施身法以「立斷」的精神，布施我們最大的貪著：身體。以禪修與觀想將自身的血肉、五蘊，化為清淨的曼達拉及甘露，上供一切諸佛菩薩、本尊、護法，下施四魔、八大類主客、鬼神、六道有情眾生、冤親債主等，直接趨入我們最大的恐懼，逆轉我們對身體的貪愛、對「我」的執著、對世間法的迷惑。當我們愈來愈熟悉「心」的本質時，就愈能體會違緣、疾病、鬼魔的平等一味，認清一切顯相都是「心」的奇蹟。







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觀音專業一對一英文補習班>作者簡介





譯者介紹

金吉祥女




本名陳碧君，台灣台北人。美國羅格斯大學（Rutgers University）電機系博士。 2004年於大寶法王北美洲根本道場噶瑪三乘法輪寺（Karma Triyana Dharmachakra）皈依堪布卡塔仁波切。譯有《帝洛巴傳》、《休息在陰影中》、《愛的六字真言》、《法王教你做菩薩》、《虔敬就是大手印》、《藏密臨終寶典》等書











目錄





序 確戒喇嘛些竹




儀軌
施身法日修簡軌




釋論




第一章 概論
實證空性的法門
佛陀的授記
施身法三傳承
四魔
成佛必要的我執
「自我」的基礎
不識自心的開始
問與答




第二章 施身法的修持
密乘行者的三種行持
如何終結災難
一切無別於自心
施身法傳統的源流
關於施身法日修簡軌




第三章 前行
1. 發菩提心
願菩提心和行菩提心
大乘佛法的發心
身魔即是三毒的展現
2. 皈依
觀想本尊
召請賓客
進行皈依
五支供養
觀想消融
問與答
3. 累積資糧
觀想五層福田境
八支供養
4. 淨除罪障
黑供養
問與答
5. 獻供
供養妙欲
修持施受法
儀軌修法說明




第四章 正行
1. 遷識
初學者的遷識法
中階者的遷識法
高階者的遷識法
2. 供養身曼達
修持第一次遷識
儀軌修法說明
問與答
3. 白施法
修持第二次遷識
設置爐具和器皿
烹煮並加持供品
供養天女向四賓客獻供
4. 紅施法
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自序／導讀





序言




佛陀三次轉法輪，在二轉法輪中，他揭示了萬法的真正本質──般若波羅蜜多，而施身法（Ch?）即是實修及了證般若波羅蜜多的法門。







萬法之真正本質的法教在印度受到大成就者的修持，並且經由不同的傳統而流傳下來。佛陀曾經授記，般若佛母所化現的西藏無上的女性聖者大師瑪姬拉尊，會從多位大成就者處獲得這些法教，並將之彙整為我們所謂的「施身法」。施身法的藏文為「Ch?」（音譯為「倔」），是「斷除」之意；施身法藉由對自身真正本質的了悟，將造成我們痛苦之因的「我執」予以斷除。







施身法的廣為流傳，就是對瑪姬拉尊及這些法教深遠利益的最佳見證。施身法除了成為藏傳佛教所有教派的修持，也是唯一從西藏傳到印度的法門。這些法教經由不間斷的傳承而被延續下來，同時受到包括怙主天噶仁波切在內的噶舉派大成就者終生不輟地修持。天噶仁波切是無有間斷的噶瑪噶舉傳承的少數持有者，因此，我們極其幸運地能領受他對施身法的寶貴釋論。







我希望透過這些法教的問世，大家能夠為了所有眾生的利益而去了悟佛法的甚深義理。同時，由於施身法為密續法門，我必須慎重地告誡任何希望研讀此書和修持施身法的人，在修法前務必從具格的上師處獲得灌頂和口傳。







此外，我謹以此功德，迴向給我們珍貴的上師天噶仁波切，祈願他長久住世註 。




確戒喇嘛噶瑪些竹（Choje Lama Karma Shedurp）
八蚌圖登確吉嘉察藏傳佛教學院（Palpung Thubten Chokyi Ghatsal）
奧克蘭市，紐西蘭
2008年9月20日



















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余範英(余紀忠文教基金會董事長) 、邱淑媞(前國民健康署署長)：



《工商時報》老同事伊佳奇寫就《趁你還記得》一書，記錄他和太太為雙親失智，回家照顧二老十二年。書中把付出的心血心勞，提醒與照護的關鍵點，如何就醫診治，如何運用既有社會資源，一一呈現。真實而完整的個人心路歷程，是每個人與家庭在人生旅途上必有的借鏡。這些年國際健康促進的領域注重「health in all policies」，現正跨入聯合國二○三○年永續發展階段，談如何在人口結構變化下把健康、平等、環境友善轉變成新的經濟發展動力。各國人口紅利基本消耗殆盡，需要從健康領域跨出，學習運用與結合不同領域的可能性，面對目前台灣人口急速老化的趨勢，在缺年輕人、缺錢的現實下，盤整資源找新動力已是前瞻施政建設的不可或缺。

由文化破碎談成功老化



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伊佳奇。



伊佳奇(元智大學老人福祉中心顧問)：余董事長，回想民國七十二、七十三年，還記得我們《工商時報》舉辦「中國式管理」會議嗎？中研院楊國樞、李亦園院士倡導我們應該有自己文化的企業管理，而不是一味抄襲。今日台灣長照經歷，多向日本、歐美取經，但僅學習皮毛，並未處理核心價值及文化上的差異問題。過去家庭往往將重點放在教養子女而忽略「老」的部分，而且在成員多的大家庭形式中，老年人照護由親族分擔，但到了小家庭、核心家庭，問題便越來越嚴重。根據統計，在今年，台灣的老年人口共三一三萬人，占總人口的一三?三三％。更重要的是，下一個世代，五○歲到六○歲的人口是五一八萬，再下一個世代，三十五至四十九歲的有五六七萬。這些數字層疊代表的是壓力。最新的平均餘命已經到了八十歲，可不健康餘命平均也到七?三年，表示老化速度前所未有地迅速。過去平均餘命大概不到六○歲，但本世紀，我們便超過並到七○、八○歲。像法國，老年人口比例從七％到十四％，共經過了一二六年，但我國可能只有二十四年。更大壓力是老年人口比例從十四％到二十％，很可能只有七年，將是世界第一。這意味世界老化的速度，台灣將可能會超越日本。尤其是十四％到二十％這個階段。法國即使有一二六年的時間，但它今日仍有照顧人力不足的壓力。二○一八年預估有三四四萬的老人，占十四％，而到二○二五年，有四七三萬老人，預估那時候是二十％。在人口壓力下，失能跟失智的問題接踵而來。所以如何健康老化、成功老化，跟活躍老化，就變得非常重要。學習變老 重建老年生活圖像在一九四九年至六○年前經濟困窘的情況之下，大家對於「老」往往欠缺學習。過去嬰兒潮一代以及他們的父母沒有選擇，必須面對經濟壓力、小孩子的成長，所以犧牲掉學習其他技能的機會。在這種背景之下，中壯年要怎麼學習照顧年邁的父母？我們的人生目標在剛開始由別人幫我們設定，一旦到了退休，我們如何為自己規劃人生成為新問題。過去常忽略，臨老察覺為時已晚。台灣老人常有幾種圖像：在安養院裡的團體式活動、在家裡或安養機構被約束四肢、被外傭推著在社區公園裡孤單曬太陽。如果我們文化對老是這樣的態度，將來是很悲哀的。如果僅由政府一味告訴民眾要提供平價、優質、普及的照顧體系，家庭則不需要擔負任何責任的話，政府的壓力會越來越大，但政府是否有這麼大的財政可以支出呢？小孩代表希望，老人代表退化和凋零；小孩是可支配的，老人只好任其發展。我們有台大兒童醫院、長庚兒童醫院，但全台灣沒有一家老人醫院。做自己的生存工程師對於健康老化、成功老化，重要的是隨時隨地。但問題是，當我們文化裡面欠缺如此因素的時候，要如何開始？我鼓勵老年人應該做自己的生存工程師。很多老人退休後因缺乏目標感到茫然憂鬱，我們應鼓勵他們設立人生目標，並學會利用老人扶持科技和環境來彌補身體上的不足，減輕子女負擔與他人困擾，自己健康與人生自己負責。如果老年人有此意識，社會的負擔將會降低很多。問題意識帶動施政意識 地方結合大學輔助社區







曾旭正。



曾旭正(國發會副主委)：強化問題意識 建立空間觀面對目前高齡社會的討論應從人口結構趨勢談起：首先，社會對高齡、少子化並沒有清楚的問題意識，如何強化問題意識是關鍵；第二，政府、社會對於高齡、少子問題欠缺空間觀。因為空間背後的影響因素多而廣，來自不同時代背景的人，成長經驗、文化積澱皆會有不同面向地看待老化、處理老化的方式。欠缺空間觀，會造成空間資源不平衡，使政策變成數字化的均值想象；第三，未具體考慮問題的承載者、行動的施行者是誰。在我們的文化中，老化是個人問題，不是社會問題，故而導致此問題被忽視，習以一般以家庭為單位處理問題。未來親屬變少，我們這一代老化怎麼辦？我常笑稱自己是奉養父母的最後一代，被子女棄養的第一代，這就是世代的差異。目前處理高齡化問題未能提到經濟社會的高度，提擬「生活計劃」，年輕人照顧老人可以是一個事業。我認為照顧老人、少子化的解決要在地方縣市政府層級。例如長照十年二?○需要二三○○個據點，據點的設立需由地方政府盤點，如何規劃空間內部的佈點需要實地考慮。但目前看來，還未見鄉鎮長官們把處理老化當作施政目標，對人口結構的年齡分布尚未見著力。「沒有問題意識，就沒有施政意識」。面對人口變動對鄉村的衝擊，調整城鄉發展策略，要不斷摸索新模式，我認為可以努力的方向:建構地方新模式 引進大學、社區、初老投入第一，宣揚並正視高齡問題的存在事實。二○一四年日本作家增田寬著作《地方消滅論》，曾造成日本舉國嘩然，引起各方專家、學者與民眾諸多討論，安倍政府因而推動「地方創生」政策。因此，我們也要鼓勵地方政府多談論，包含如何處理照顧大量老人，透過對話來收集可行的作法。第二，通過政策讓鄉鎮成為問題承擔者，鼓勵他們思考自身問題。依我觀察，中南部一些鄉鎮的行政能力尚很弱。地方政府應該與地方大學合作，藉由大學人才帶動，建立起學府與地方行政機構連動合作的長期機制。第三，讓社區營造團體共同思考高齡問題並「強化生活圈」。目前較佳的社區營造重點多置於產業、環境美化，社區幹部還沒有能力把高齡問題作為社區營造的思考核心。最後，嬰兒潮世代正值退休年齡:面臨初老問題的一代，往日經濟奇蹟、城市化由嬰兒潮世代所創造，他們的經濟基礎很好，需要由子女負擔照護的比例也不高。相較前一代，更有能力負擔自己的生活。因此可以鼓勵他們消費、再就業，對養老的需求與選擇可成為鄉村發展的正面助力，這特殊的一群可成為城鄉遷移的機會與發展。在前瞻基礎城鄉建設裡，有個項目是城鎮之心，它把相關設施放在中型市鎮，企圖使中型城鎮的發展能夠帶動周邊鄉鎮。其中，改善交通，重視公共建設的部分，應該把高齡友善當基本前提。(粗體)盤整關懷據點 活躍老化 推動「石頭湯」







鄧家基。



鄧家基(台北市副市長):全國皆面臨老齡化、少子化，而台北市更嚴重。民國一一一年，台北市老齡人口將超過二十％，每年增加兩萬人。另外台北市的老化速度比台灣其他地區都快，且老人人口為六都之首。整體而言，這是一種社會負擔。在市政裡，長照是必須要做的，但我們希望友善高齡不只是長照，更希望在老人照顧的三大體系裡滿足民眾需求，而經濟產業的開發帶動是一種比較正面的態度。我們思考的是未來長照如果採用保險制，要如何與健保、醫療體系鏈接。配合中央政策 提供完整服務台北市在長照上面臨人力不足的挑戰，家服、長照人力的缺乏都是我們一直想克服的。目前，外籍看護是主力。台北市對於長照有具體的作法，除積極配合中央的長照政策，到現在的長照二?○。目前台北市老人能夠在社區服務中有連續性的長照，並能在健康、安心、尊嚴三個層面，從健康、亞健康、失能、離世有一套相關措施。台北目前每個社區都在做盤整並設立老人關懷據點，希望配合長照二?○作升級。整個體系中，社會、民政、衛生局都在跨局合作，希望能在社區化的過程中為每個個案提供完整服務。但完整性還是有差別。台北號稱首善之區，但長照經費每年只有六?九億，我們希望把資源也納入真正的照顧體系裡。社區中心除了供餐，還有促進健康。例如北投區結合溫泉特色建造社區中心。我們取得公有土地，單獨建設服務中心，試圖打造體系性的照顧措施。未來預計加入失智老人的照顧，比如醫藥、宣導等。往後我們準備設置安養-長照私人制，並希望這能成為典範，從門診、醫療到最後的安養，透過社區性照顧覆蓋不同的老化階段，讓所有的長者都能活躍老化、在地安老。台北市長照委員會配合長照二?○做了一些積極措施：首先，社區照顧關懷五?○，日托據點的提升。年輕活力的引進與機會創造是很重要的，比如薪水保障、升遷，讓居服人員變成一個吸引人的產業。我們特別重視人力的開發以及現有居服品質的監測。推動石頭湯計畫 鼓勵醫師進入社區創新方面，市長和社會局推動「石頭湯」計劃，透過個案把整體社區資源進行整合，以顧客式規劃提供個別服務。此外，我們也在服務站建立資訊平台，試圖把相關領域資料統一調度，讓個案得到最好的照顧。目前已開辦中正區、文山區幾個點。我們安排個案管理員居中協調，各種方式得到個案後評估，做整合調度。台北市相較其他縣市的優勢是有自己的失智醫療院所。目前努力把醫生進社區變成工作常態，讓其可以成為社區醫院。在以上措施中能兼顧高齡友善，對於很多面向的發展都是有利的。在整體社會福利面，我們聚焦幾個部分：高齡者消費問題上，我們特別立專案請法務局消保官從長者的健康食品、場所特別進行加強，並得到外界很好的回響；公共衛生方面，衛生局推動高齡友善專案計劃，消防局特別針對長照安檢，台北市努力在各層面做出奉獻。高齡商機就是社會發展動力







邱淑媞。



邱淑媞(衛生福利部桃園醫院顧問醫師、前國民健康署署長)：投資健康 創造老人生活價值目前面臨社會老化的趨勢，在缺年輕人與缺錢的現實下，高齡商機是否可以成為社會發展的動力？如何生財、用財皆有道。「有道」意指成功老化，最後減少照顧人力。老齡化人口既是一個負擔，也可以是新的消費族群。讓「消費」以健康為目的才有意義，高齡社會才有新商機。例如老人沒有足夠資金請專人照顧，假如智慧輔具夠智能，就能大大減少人力、物力。五○至六○歲年齡層的人是學習變老的世代，因此需要把扶持科技變成一種經濟增長點，越能製造收益，且越不失能，是一舉雙利的好事。一個高齡友善的國家，在施政、經濟、職場及醫療層面都要高齡友善，提升整個社會正向風氣。心理和社會層面的活動會影響我們的健康，讓人際關係與社會連結變成經濟動力，衣食住行方面外，老人需要生活價值。不論地方抑或中央政府的環境建設(build environments)，皆需針對軟硬體進行規劃。規劃以高齡友善八大面向為軸心我在國民健康署任內積極推動高齡友善城市的八大面向，建設軟體硬體，前瞻計劃需要加入健康的思維。囊括(一)社區的健康服務系統；(二)ICT學習系統，國際討論銀髮經濟(silver economy)會將ICT融入在各產業中；(三)公民的參與和社會工作；(四)敬老與社會融入；(五)社會參與；(六)住宅；(七)交通運輸；(八)公共空間與建築等。這些是政策發展面向，也是經濟發展面向。高齡，不一定只有醫療和長照，提供健康的活動亦含在內，如各行各業研發高齡商機時往退休規劃會是一片藍海。老人也需要工作機會，政府可考慮規劃在高齡人口有意願的情況下延長工作年限。政策彌合 需總體解決方案高齡社會種種問題無法個別解決，這關乎政策之間的彌合，而非只有金錢補助。首先，讓金錢發揮多功能效用，將稅收利用在使人更健康的內容；其次，人跟事是多角色的。老人也是有生產力的人，也是消費者；第三，環境要改善，環境不好會造成人的失能；第四，設計誘因引起群起效力。如果在青壯勞力減少的情況下課一般所得稅，這會增加他們的壓力。但是如菸捐這類健康稅，是提醒大家為健康著想的。如何把錢與高齡友善連接起來？首先是領導和倡議。讓友善高齡的因子存在於每個政策當中，帶動每個領域的商機。其次是賦能，推動全社會學習，讓年輕人和長輩的合作成為創新泉源；第三是融入，所有施政面向皆需納入高齡友善元素；第四是附加，要求相對編列或附加高齡友善支出，一套預算不能僅有硬體建設的產出，要1＋1帶動軟體；第五，把高齡友善列入考核評量項目，考核牽涉未來補助多寡。經濟部、財政部可以通過預算告訴民眾哪些是利於高齡友善的項目。我的結論是以政府預算和法令來帶領一個總體解決方案。決策者需要知道：我們只有一個社會、一個政府、一份預算來帶領一個總體解決方案，而權責不僅在衛福部。對於經濟部而言，可以發展高齡友善的經濟動力。國外有估計，二○二五年銀色經濟將可佔經濟半數，我們政府準備好了沒有？







吳肖琪。



銜接公衛體系 改革全民健保吳肖琪(國立陽明大學衛生福利研究所教授)：首推社區公衛體系至關重要依據世界衛生組織倡議的全方位高齡友善環境，包括無礙、暢行、安居、不老、敬老、親老、康健、連通等八大面向環境的改善與打造。未來八年，我們不僅有老年人口遽增的問題，還有環境問題，氣候變化、土石流、新興傳染病，無論面對什麼問題，都要回到WHO所提出的紮實的初期健保，而非醫藥健保，讓問題回歸社區。公共衛生是我們念茲在茲的問題。獨老與雙老增加、及愈偏遠地區老人比例愈高。當醫療資源愈集中在都會地區，偏鄉就愈難找到醫護人員；建立「健全的社區初級健康照護體系」，讓社區健康照護網絡更綿密、民眾更健康。全民健保需大幅改革隨著老齡人口增加，全民健保醫療支出也會增加；二○二五年以前，保險費率若不能超過健保法所訂六％的上限，健保勢必採節流措施，改變支付方式、減少無效醫療、推動居家安寧、居家及社區式急性後期照護等，以減少醫療支出；健保目前支付住院安寧一個月十八萬元，住院急性後期照護第一個月十四萬元；若改以居家或長照機構照護，可大幅節省至少十二萬元。長照服務體系覆蓋失能者至於喪失吃飯、如廁等日常活動功能、或嚴重失智的個案，稱為失能者，雖政府從一九九○年代開始重視長期照護，但到目前的長照二?○計畫，補助的失能對象仍以住在家中無聘請外籍看護工的老人為主；然聘用外籍看護工的二十二萬名個案，不加計生活費，單支付外勞薪資，一年費用就超過六百億元；入住長照機構的十萬名個案，每月繳二萬五千至五萬元不等，一年費用三百億至六百億元；兩者合計超過一千億元皆由失能者及家屬支付，亟需政府提供補助。政府捨規劃多年的長照保險，改推由政府負擔的長照二?○計畫，財政是否能長期負擔，值得觀察。長照資源與衛生服務體系需整合很可惜二?○未善用衛生所做為A級長照旗艦店，也沒有以失能者為中心提供整合式服務，長照單位多僅能提供單一的功能；舉例來說，一個四代同堂的家庭，若阿公輕度失智到失智日照中心；阿嬤輕度精神病到日間型社區復健機構；爸爸輕度失能到日照中心；媽媽是健康老人到關懷據點；年幼小孩送幼稚園及小學；造成年輕夫婦要接送在不同單位的家人？阿公阿嬤和爸爸都是輕度失能且無躁動行為，包括媽媽四個長輩，若能在同一個單位被照顧，政府不必分別成立四個不同類型據點，補助四個單位人事設備費。長照法把各類長照機構納入同一法源管理後，應思考同一機構有能力照顧輕度老人、身心障礙、身體失能或失智多類型的失能個案。活躍老化 重視初段預防診治 投資高齡設施加強公共衛生教育是必須。國人十大死因與高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、環境荷爾蒙都有關，老化與失智症及憂鬱症有關，需要政府增加對健康教育、慢性病防治、環境衛生的重視。另一方面，為能活躍老化，讓人民更健康，政府應鼓勵設置更多的高齡友善商店、高齡友善市場、車站、公園、餐廳、旅館、醫院與衛生所，以利行動不便的人進出，讓頻尿的老人敢於出門。衛生所扮演重要角色預防老人發生跌倒、骨折、中風、褥瘡、吸入性肺炎等的衛教知識不可能全仰賴醫師，要設法讓預防保健成為全民教育。衛生所(室)是照顧民眾健康最基層的政府機關，除應盡快改善老舊衛生所、蹲式廁所外，提供高齡友善環境、提倡健康促進、衛生教育、特殊保護與長照服務，是衛生所重要的職責。全方位打造高齡友善環境，會有很多的挑戰與創新，而預防重於治療，若國人真的生病或失去日常活動功能時，則需要學會與疾病及年老共舞。







蘇錦霞。



健全法令規章 保障老人權益蘇錦霞(執業律師、前消費者文教基金會董事長)：我從微觀面探討友善高齡的法律問題。首先，目前長照需要社團法人投入，很多企業因而創辦的基金會也很多，但要如何培訓人力資源，從創立到符合法規的過程要如何建立？從教育體系來看，長照人員和教育產業的培訓科目寥寥無幾。此外，也看不到國家層面尋找商機，大學院校的育成中心也未在此主題上落實產業需求與教育體系的連結。其次，國外很多機構以提供學生住宿推廣年輕人加入長照機構，讓他們照顧、陪伴老人。我國現況能否引進類似措施，以解決部分學生的經濟壓力和日照中心的人力缺口？鼓勵中介機構 協助高齡租屋第三，是老人居住問題。因房東怕有風險，故不敢租房給老人，但法規鼓勵房東租房給老人，目前可否讓中介機構如崔媽媽基金會之類的機構協助高齡租屋種種問題？這部分應該有法律作保障。讓房主安心，住客安心。最後，關於高齡就業。雖然《勞工福利法》明定促進就業，但很多六十多歲的人找不到工作。在日本，高齡者僱傭設有專法規範，此時回頭看我們的強制退休規定，反倒不合時宜。法律上需考量六十五歲的年齡限定是否應修改。常發生的法律糾紛有三個部分:在健康照顧上，老人很常看電視、聽廣播買藥，且常會買到誇大不實的藥品，對健康造成危害，因此我們要關愛老人，更要教導他們如何分辨健康食品、合格藥品。另外，政府也應該去管控那些非法的藥品。日常生活中，老人喜歡參與健康講座，這些講座鼓勵老人購買並加入會員，傳銷市場因而產生，這導致許多法律問題；此外，老年人通常使用子女淘汰的或是有綁約的手機，因而被騙續約。導致帳單話費越來越多因而產生糾紛。休閒娛樂的部分。旅遊常有老幼旅客要加價的年齡歧視；消費性貸款對老人推銷課程，但很多老人分不清是分期付款還是貸款，三方支付讓老人跟年輕人都不清楚。這些是高齡消費族群難以分辨的問題。子女應協助父母 減少消費糾紛以上從法律規定來看，多層次傳銷有專法，而廣播廣告則有通訊交易規定，這些訊息對老年人很重要，因有七天內無條件退貨的保障機制。所以子女要關心老年父母的購物狀況，更要教導他們保障自身權益的相關知識。此外，《消費者保護法》裡有一個《定型化契約》，主管機關對於消費常態要提供雙方的契約範本，此具三十天審閱期。如果審閱期未到，可主張交易無效。更重要的是，範本只是參考，消費法裡有個更有利的「應記載事項」，如果商家未註明應記載事項，消費者也可主張權利；而「不得記載事項」，就是不可放進契約，此屬無效。所以我們可以從這個方面幫助老人，用以上兩者記載保護消費者並規範業者。目前糾紛雖有法律可以保護，但不太完善。如果完善起來，可以給民眾的保障也更健全。







曾巨威。



財政脆弱 加稅恐不可避免曾巨威(中國科技大學商學院院長、前立法委員)我先整理一下目前政府的財政狀況，讓大家了解。我們財政的脆弱，大家已耳熟能詳，但是到底有多差？第一先談赤字，這二十年間每年都有赤字；第二就是歲入的來源，稅收，從八十年以後，稅收占GDP的比重，大概是十二％，這個比例在各國的排名來看，是偏低的，更可怕的是還在往下走。第三是未償債務餘額，目前我們中央政府未償債務餘額高達五兆多，如果加上前瞻，又加了一兆，政府每一年都要去借錢，債務就會累積，借錢了肯定還不起，所以未償債務餘額日益飆升。我檢視過國家財政的substance ability，結果台灣現在的指標，都很糟糕，也就是說無論用敘述性、或學術性的方式，告訴我們脆弱性是一樣的。已經脆弱的結構，在少子化的衝擊下接下來會變成什麼樣子，需要更多分析。我只能告訴大家，年齡結構的改變已經反映在稅收上了，從歷年資料看，衝擊的確實存在！用不確定稅做財源 後果堪憂依據政府長照二?○的規劃，財源來自幾個部分，包括編列預算(約一七八億)、菸稅(約一五八億)、遺贈稅(約二十億)等，一共約三百多億。問題是，長照的支出會越來越確定，但是煙稅和遺贈稅，都是不確定稅，我們目前籌措財源是走一步算一步的做法，用一個不確定稅作為確定支出的財源。至於菸稅用到長照，兩者的對償關係可說名不符實，一般來說，提高菸稅目的是提高香菸價格，以寓禁於征，但是消費減少，收入目標將於法達成，所以收入和目標是矛盾的。在規劃長照財源時，要先問的是，要把長照做成什麼樣的制度，也就是未來台灣的老人享受長照體制的內涵是甚麼，這個內涵會影響到籌措財源的方式和穩定性。其他國家在建立長照制度時，都會先確立長照的目的，再選擇最佳財源。我們選舉時爭議最多的是，要找一個特定稅做財源，還是要用保險制，最後被簡化成國民黨主張保險制，民進黨主張稅收制，因此民進黨堅持用稅收制。但是，稅收制從長期的角度看，到底對我們的經濟產生多少影響很難估計，民進黨顯然看到了嚴重的後果，所以放鬆口風，說並非不用保險制，而是先用稅收制做幾年試試看，這就是政治妥協之下的產物。參考其它國家先確立目的，再選擇稅源的做法，我們在選前一下就跳到保險制或稅收制，有點太快了。我目前的看法是，大家要準備好，加稅恐怕無法避免。我們不要期待把稅加在某個項目上，我們要提升財政的整個系統的能力，這才是解決問題的關鍵點。改革綜所稅 緩解老化問題面對高齡社會，未來在綜所稅的改革，我的建議：第一，配合長照需求，長照保險的支出，應該列入扣除額。第二，個人綜所稅很多特別扣除項目，建議增加老人特別扣除，參考世界各國的制度，其實都保留家庭支持的部分，中國人傳統重視孝道，增列老人特別扣除額，也是鼓勵孝道的方式。第三，可參考美國已經實施很久的EITC社會福利制度，只針對勞動所得給扣抵，不但可緩解台灣低薪問題，也可緩解少子化的問題。第四，實施總扣除額遞減制。面對高齡化社會，稅收的減少需要有一個補償機制，如果實施總扣除額遞減制，把高所得者的扣除額慢慢降下來，對於他們來講，這個負擔是可以承受的，政府多收的這筆錢則用在老人的扣除、保險費，以及勞動所得上，國外已有成功的經驗，也是我們可以做的。







馬凱。



弘揚傳統文化 年金改革與長照健保結合馬凱(經濟評論者)我以為老齡化社會並沒有大家想像的嚴重，這有兩個原因：第一，因為少子化，才讓老人占人口比重快速增加，目前台灣世界第一的低出生率是病態，不是常態，這個病態要設法改善，而不是假定會持續。法國、日本等國家的出生率也很低，它們都在努力改善。政府近期提到六歲以下的兒童是國家的責任，官方注意到便有改善的契機。第二，我們刻板認定，六十五歲以上就是老人。造成老人問題的是制度規定，六十五歲必須要退休，必須要沒有收入，必須由國家扶養。如果今天想辦法讓社會接受老人的定義在逐年改變，老人問題的嚴重度在逐年改變，把制度突破，能化解很多問題。我覺得老人問題的解決，要分成三個部分討論，一是老人本身，其次是他的家庭，最後才是社會和國家。個人 家庭 社會 三者互助互補首先是老人的個人問題，一個人在被稱為老人的時候，他如何面對自己的老年，一個人如果到八十歲還能行動自如，就不必擔心老的問題，這可以透過自己覺醒，社會觀念，或是環境的影響，讓老人更願意、更容易進入健身房、游泳池，以延緩老化。第二，老人需要明白，個人的老化不但是他自己的問題，也是家庭的問題，家人要付出很多的心力和精力去照護。所以，老人要有堅強的意志改善他的生活、讓自己健康，不要成為家庭的負擔。第三，政府和社會的角色，我覺得最理想的境界是，政府不花一毛錢便解決問題解決。在一個自由的市場當中，市場應該要扮演一個角色，但是今天我們把市場排除在外。全體老人照顧，是一個大問題，社會保險的概念應該和市場運作結合互補。由政府支持的長照機構，和牟利的私人公司，兩者可以並行不悖。如果我們讓市場扮演好角色，政府真正要負擔的部分就變得很少。最重要的是，讓需要的人，找到需要的地方。如果社會想要介入的話，必須在兩個條件成立。第一，社會形成一個缺口，無法滿足家庭的需求。第二，這件事有很強的公共財特色和外部利益，所以它有著很高的利潤誘惑。除此之外，我覺得，政府本來就沒有介入的必要。弘揚孝道 強化家庭功能進入老齡社會，我特別要提到家庭的功能，幾千年來，中國社會主要靠家庭維繫，其長照系統的基本動力就是孝道，如果我們可以弘揚孝道，家庭就會盡力。但今日，舉國上下甚少談孝道，所以政府把老人抱在懷裡，讓政府代替子女奉養。政府的長照計畫要有孝道才有活力。如果能把這種觀念擴散出去，老人問題會很快解決。最後，對於頗具爭議的年金改革，我認為應該跟長照及健保結合，例如把長照服務點數化，計量每個服務有多少點，且用年金來購買，將資源做最有效率的運用。結語余範英(余紀忠文教基金會董事長)：年輕的雅慧提醒這世代少子化的壓力來臨；當前十五歲至二十歲人口開始下降，意味著整體社會型態開始走向負面老化，在人口結構下行之際，為防止崩壞做準備，應做點事。已是高齡化社會的臺灣，國人對於「老」的知識與觀念普遍不足，日常生活層面的公共設施與物質建設對高齡長者多不友善。面臨少子化的危機，青壯年人口也未對於老年的照護作好身心準備，老年照護的問題成為話題，成為政府公共政策的重點。孰不知快速的高齡化社會需要以全方位的整合來看待，不僅是照護層面，更在於打造一個高齡長者可安適生活的宜居環境。今天的座談由先前的高齡化社會的討論基礎上持續深化觀念與論述。以高齡社會為軸心，從個人照護的有感體驗出發，分別從衛政、財政、經濟與社會、法律與社會文化等層面來建構高齡社會的未來藍圖，為少子的年代分憂。這一年多來，要感謝真誠參與討論的政府單位、專家學者，尤其邱前署長的専業協助，嘉惠雅慧與我良多。環顧都市、鄉村因應老化、少子的實際生活現况皆嚴重不足，整飭年金改革又一再衝擊社會信任，當年力有未逮的社會安全缺口，實非一蹴可成，人口結構的變化壓力，在接續治理的過程中，處於財政預算、收支負擔、政策差異與文化價值重建的多重挑戰，希望未來前瞻計劃裡，不分黨派不計挫敗，吸納集合所有正向的力量向前行。(中國時報)



余範英(余紀忠文教基金會董事長) 、邱淑媞(前國民健康署署長)：



《工商時報》老同事伊佳奇寫就《趁你還記得》一書，記錄他和太太為雙親失智，回家照顧二老十二年。書中把付出的心血心勞，提醒與照護的關鍵點，如何就醫診治，如何運用既有社會資源，一一呈現。真實而完整的個人心路歷程，是每個人與家庭在人生旅途上必有的借鏡。這些年國際健康促進的領域注重「health in all policies」，現正跨入聯合國二○三○年永續發展階段，談如何在人口結構變化下把健康、平等、環境友善轉變成新的經濟發展動力。各國人口紅利基本消耗殆盡，需要從健康領域跨出，學習運用與結合不同領域的可能性，面對目前台灣人口急速老化的趨勢，在缺年輕人、缺錢的現實下，盤整資源找新動力已是前瞻施政建設的不可或缺。

由文化破碎談成功老化







伊佳奇。



伊佳奇(元智大學老人福祉中心顧問)：余董事長，回想民國七十二、七十三年，還記得我們《工商時報》舉辦「中國式管理」會議嗎？中研院楊國樞、李亦園院士倡導我們應該有自己文化的企業管理，而不是一味抄襲。今日台灣長照經歷，多向日本、歐美取經，但僅學習皮毛，並未處理核心價值及文化上的差異問題。過去家庭往往將重點放在教養子女而忽略「老」的部分，而且在成員多的大家庭形式中，老年人照護由親族分擔，但到了小家庭、核心家庭，問題便越來越嚴重。根據統計，在今年，台灣的老年人口共三一三萬人，占總人口的一三?三三％。更重要的是，下一個世代，五○歲到六○歲的人口是五一八萬，再下一個世代，三十五至四十九歲的有五六七萬。這些數字層疊代表的是壓力。最新的平均餘命已經到了八十歲，可不健康餘命平均也到七?三年，表示老化速度前所未有地迅速。過去平均餘命大概不到六○歲，但本世紀，我們便超過並到七○、八○歲。像法國，老年人口比例從七％到十四％，共經過了一二六年，但我國可能只有二十四年。更大壓力是老年人口比例從十四％到二十％，很可能只有七年，將是世界第一。這意味世界老化的速度，台灣將可能會超越日本。尤其是十四％到二十％這個階段。法國即使有一二六年的時間，但它今日仍有照顧人力不足的壓力。二○一八年預估有三四四萬的老人，占十四％，而到二○二五年，有四七三萬老人，預估那時候是二十％。在人口壓力下，失能跟失智的問題接踵而來。所以如何健康老化、成功老化，跟活躍老化，就變得非常重要。學習變老 重建老年生活圖像在一九四九年至六○年前經濟困窘的情況之下，大家對於「老」往往欠缺學習。過去嬰兒潮一代以及他們的父母沒有選擇，必須面對經濟壓力、小孩子的成長，所以犧牲掉學習其他技能的機會。在這種背景之下，中壯年要怎麼學習照顧年邁的父母？我們的人生目標在剛開始由別人幫我們設定，一旦到了退休，我們如何為自己規劃人生成為新問題。過去常忽略，臨老察覺為時已晚。台灣老人常有幾種圖像：在安養院裡的團體式活動、在家裡或安養機構被約束四肢、被外傭推著在社區公園裡孤單曬太陽。如果我們文化對老是這樣的態度，將來是很悲哀的。如果僅由政府一味告訴民眾要提供平價、優質、普及的照顧體系，家庭則不需要擔負任何責任的話，政府的壓力會越來越大，但政府是否有這麼大的財政可以支出呢？小孩代表希望，老人代表退化和凋零；小孩是可支配的，老人只好任其發展。我們有台大兒童醫院、長庚兒童醫院，但全台灣沒有一家老人醫院。做自己的生存工程師對於健康老化、成功老化，重要的是隨時隨地。但問題是，當我們文化裡面欠缺如此因素的時候，要如何開始？我鼓勵老年人應該做自己的生存工程師。很多老人退休後因缺乏目標感到茫然憂鬱，我們應鼓勵他們設立人生目標，並學會利用老人扶持科技和環境來彌補身體上的不足，減輕子女負擔與他人困擾，自己健康與人生自己負責。如果老年人有此意識，社會的負擔將會降低很多。問題意識帶動施政意識 地方結合大學輔助社區







曾旭正。



曾旭正(國發會副主委)：強化問題意識 建立空間觀面對目前高齡社會的討論應從人口結構趨勢談起：首先，社會對高齡、少子化並沒有清楚的問題意識，如何強化問題意識是關鍵；第二，政府、社會對於高齡、少子問題欠缺空間觀。因為空間背後的影響因素多而廣，來自不同時代背景的人，成長經驗、文化積澱皆會有不同面向地看待老化、處理老化的方式。欠缺空間觀，會造成空間資源不平衡，使政策變成數字化的均值想象；第三，未具體考慮問題的承載者、行動的施行者是誰。在我們的文化中，老化是個人問題，不是社會問題，故而導致此問題被忽視，習以一般以家庭為單位處理問題。未來親屬變少，我們這一代老化怎麼辦？我常笑稱自己是奉養父母的最後一代，被子女棄養的第一代，這就是世代的差異。目前處理高齡化問題未能提到經濟社會的高度，提擬「生活計劃」，年輕人照顧老人可以是一個事業。我認為照顧老人、少子化的解決要在地方縣市政府層級。例如長照十年二?○需要二三○○個據點，據點的設立需由地方政府盤點，如何規劃空間內部的佈點需要實地考慮。但目前看來，還未見鄉鎮長官們把處理老化當作施政目標，對人口結構的年齡分布尚未見著力。「沒有問題意識，就沒有施政意識」。面對人口變動對鄉村的衝擊，調整城鄉發展策略，要不斷摸索新模式，我認為可以努力的方向:建構地方新模式 引進大學、社區、初老投入第一，宣揚並正視高齡問題的存在事實。二○一四年日本作家增田寬著作《地方消滅論》，曾造成日本舉國嘩然，引起各方專家、學者與民眾諸多討論，安倍政府因而推動「地方創生」政策。因此，我們也要鼓勵地方政府多談論，包含如何處理照顧大量老人，透過對話來收集可行的作法。第二，通過政策讓鄉鎮成為問題承擔者，鼓勵他們思考自身問題。依我觀察，中南部一些鄉鎮的行政能力尚很弱。地方政府應該與地方大學合作，藉由大學人才帶動，建立起學府與地方行政機構連動合作的長期機制。第三，讓社區營造團體共同思考高齡問題並「強化生活圈」。目前較佳的社區營造重點多置於產業、環境美化，社區幹部還沒有能力把高齡問題作為社區營造的思考核心。最後，嬰兒潮世代正值退休年齡:面臨初老問題的一代，往日經濟奇蹟、城市化由嬰兒潮世代所創造，他們的經濟基礎很好，需要由子女負擔照護的比例也不高。相較前一代，更有能力負擔自己的生活。因此可以鼓勵他們消費、再就業，對養老的需求與選擇可成為鄉村發展的正面助力，這特殊的一群可成為城鄉遷移的機會與發展。在前瞻基礎城鄉建設裡，有個項目是城鎮之心，它把相關設施放在中型市鎮，企圖使中型城鎮的發展能夠帶動周邊鄉鎮。其中，改善交通，重視公共建設的部分，應該把高齡友善當基本前提。(粗體)盤整關懷據點 活躍老化 推動「石頭湯」







鄧家基。



鄧家基(台北市副市長):全國皆面臨老齡化、少子化，而台北市更嚴重。民國一一一年，台北市老齡人口將超過二十％，每年增加兩萬人。另外台北市的老化速度比台灣其他地區都快，且老人人口為六都之首。整體而言，這是一種社會負擔。在市政裡，長照是必須要做的，但我們希望友善高齡不只是長照，更希望在老人照顧的三大體系裡滿足民眾需求，而經濟產業的開發帶動是一種比較正面的態度。我們思考的是未來長照如果採用保險制，要如何與健保、醫療體系鏈接。配合中央政策 提供完整服務台北市在長照上面臨人力不足的挑戰，家服、長照人力的缺乏都是我們一直想克服的。目前，外籍看護是主力。台北市對於長照有具體的作法，除積極配合中央的長照政策，到現在的長照二?○。目前台北市老人能夠在社區服務中有連續性的長照，並能在健康、安心、尊嚴三個層面，從健康、亞健康、失能、離世有一套相關措施。台北目前每個社區都在做盤整並設立老人關懷據點，希望配合長照二?○作升級。整個體系中，社會、民政、衛生局都在跨局合作，希望能在社區化的過程中為每個個案提供完整服務。但完整性還是有差別。台北號稱首善之區，但長照經費每年只有六?九億，我們希望把資源也納入真正的照顧體系裡。社區中心除了供餐，還有促進健康。例如北投區結合溫泉特色建造社區中心。我們取得公有土地，單獨建設服務中心，試圖打造體系性的照顧措施。未來預計加入失智老人的照顧，比如醫藥、宣導等。往後我們準備設置安養-長照私人制，並希望這能成為典範，從門診、醫療到最後的安養，透過社區性照顧覆蓋不同的老化階段，讓所有的長者都能活躍老化、在地安老。台北市長照委員會配合長照二?○做了一些積極措施：首先，社區照顧關懷五?○，日托據點的提升。年輕活力的引進與機會創造是很重要的，比如薪水保障、升遷，讓居服人員變成一個吸引人的產業。我們特別重視人力的開發以及現有居服品質的監測。推動石頭湯計畫 鼓勵醫師進入社區創新方面，市長和社會局推動「石頭湯」計劃，透過個案把整體社區資源進行整合，以顧客式規劃提供個別服務。此外，我們也在服務站建立資訊平台，試圖把相關領域資料統一調度，讓個案得到最好的照顧。目前已開辦中正區、文山區幾個點。我們安排個案管理員居中協調，各種方式得到個案後評估，做整合調度。台北市相較其他縣市的優勢是有自己的失智醫療院所。目前努力把醫生進社區變成工作常態，讓其可以成為社區醫院。在以上措施中能兼顧高齡友善，對於很多面向的發展都是有利的。在整體社會福利面，我們聚焦幾個部分：高齡者消費問題上，我們特別立專案請法務局消保官從長者的健康食品、場所特別進行加強，並得到外界很好的回響；公共衛生方面，衛生局推動高齡友善專案計劃，消防局特別針對長照安檢，台北市努力在各層面做出奉獻。高齡商機就是社會發展動力







邱淑媞。



邱淑媞(衛生福利部桃園醫院顧問醫師、前國民健康署署長)：投資健康 創造老人生活價值目前面臨社會老化的趨勢，在缺年輕人與缺錢的現實下，高齡商機是否可以成為社會發展的動力？如何生財、用財皆有道。「有道」意指成功老化，最後減少照顧人力。老齡化人口既是一個負擔，也可以是新的消費族群。讓「消費」以健康為目的才有意義，高齡社會才有新商機。例如老人沒有足夠資金請專人照顧，假如智慧輔具夠智能，就能大大減少人力、物力。五○至六○歲年齡層的人是學習變老的世代，因此需要把扶持科技變成一種經濟增長點，越能製造收益，且越不失能，是一舉雙利的好事。一個高齡友善的國家，在施政、經濟、職場及醫療層面都要高齡友善，提升整個社會正向風氣。心理和社會層面的活動會影響我們的健康，讓人際關係與社會連結變成經濟動力，衣食住行方面外，老人需要生活價值。不論地方抑或中央政府的環境建設(build environments)，皆需針對軟硬體進行規劃。規劃以高齡友善八大面向為軸心我在國民健康署任內積極推動高齡友善城市的八大面向，建設軟體硬體，前瞻計劃需要加入健康的思維。囊括(一)社區的健康服務系統；(二)ICT學習系統，國際討論銀髮經濟(silver economy)會將ICT融入在各產業中；(三)公民的參與和社會工作；(四)敬老與社會融入；(五)社會參與；(六)住宅；(七)交通運輸；(八)公共空間與建築等。這些是政策發展面向，也是經濟發展面向。高齡，不一定只有醫療和長照，提供健康的活動亦含在內，如各行各業研發高齡商機時往退休規劃會是一片藍海。老人也需要工作機會，政府可考慮規劃在高齡人口有意願的情況下延長工作年限。政策彌合 需總體解決方案高齡社會種種問題無法個別解決，這關乎政策之間的彌合，而非只有金錢補助。首先，讓金錢發揮多功能效用，將稅收利用在使人更健康的內容；其次，人跟事是多角色的。老人也是有生產力的人，也是消費者；第三，環境要改善，環境不好會造成人的失能；第四，設計誘因引起群起效力。如果在青壯勞力減少的情況下課一般所得稅，這會增加他們的壓力。但是如菸捐這類健康稅，是提醒大家為健康著想的。如何把錢與高齡友善連接起來？首先是領導和倡議。讓友善高齡的因子存在於每個政策當中，帶動每個領域的商機。其次是賦能，推動全社會學習，讓年輕人和長輩的合作成為創新泉源；第三是融入，所有施政面向皆需納入高齡友善元素；第四是附加，要求相對編列或附加高齡友善支出，一套預算不能僅有硬體建設的產出，要1＋1帶動軟體；第五，把高齡友善列入考核評量項目，考核牽涉未來補助多寡。經濟部、財政部可以通過預算告訴民眾哪些是利於高齡友善的項目。我的結論是以政府預算和法令來帶領一個總體解決方案。決策者需要知道：我們只有一個社會、一個政府、一份預算來帶領一個總體解決方案，而權責不僅在衛福部。對於經濟部而言，可以發展高齡友善的經濟動力。國外有估計，二○二五年銀色經濟將可佔經濟半數，我們政府準備好了沒有？







吳肖琪。



銜接公衛體系 改革全民健保吳肖琪(國立陽明大學衛生福利研究所教授)：首推社區公衛體系至關重要依據世界衛生組織倡議的全方位高齡友善環境，包括無礙、暢行、安居、不老、敬老、親老、康健、連通等八大面向環境的改善與打造。未來八年，我們不僅有老年人口遽增的問題，還有環境問題，氣候變化、土石流、新興傳染病，無論面對什麼問題，都要回到WHO所提出的紮實的初期健保，而非醫藥健保，讓問題回歸社區。公共衛生是我們念茲在茲的問題。獨老與雙老增加、及愈偏遠地區老人比例愈高。當醫療資源愈集中在都會地區，偏鄉就愈難找到醫護人員；建立「健全的社區初級健康照護體系」，讓社區健康照護網絡更綿密、民眾更健康。全民健保需大幅改革隨著老齡人口增加，全民健保醫療支出也會增加；二○二五年以前，保險費率若不能超過健保法所訂六％的上限，健保勢必採節流措施，改變支付方式、減少無效醫療、推動居家安寧、居家及社區式急性後期照護等，以減少醫療支出；健保目前支付住院安寧一個月十八萬元，住院急性後期照護第一個月十四萬元；若改以居家或長照機構照護，可大幅節省至少十二萬元。長照服務體系覆蓋失能者至於喪失吃飯、如廁等日常活動功能、或嚴重失智的個案，稱為失能者，雖政府從一九九○年代開始重視長期照護，但到目前的長照二?○計畫，補助的失能對象仍以住在家中無聘請外籍看護工的老人為主；然聘用外籍看護工的二十二萬名個案，不加計生活費，單支付外勞薪資，一年費用就超過六百億元；入住長照機構的十萬名個案，每月繳二萬五千至五萬元不等，一年費用三百億至六百億元；兩者合計超過一千億元皆由失能者及家屬支付，亟需政府提供補助。政府捨規劃多年的長照保險，改推由政府負擔的長照二?○計畫，財政是否能長期負擔，值得觀察。長照資源與衛生服務體系需整合很可惜二?○未善用衛生所做為A級長照旗艦店，也沒有以失能者為中心提供整合式服務，長照單位多僅能提供單一的功能；舉例來說，一個四代同堂的家庭，若阿公輕度失智到失智日照中心；阿嬤輕度精神病到日間型社區復健機構；爸爸輕度失能到日照中心；媽媽是健康老人到關懷據點；年幼小孩送幼稚園及小學；造成年輕夫婦要接送在不同單位的家人？阿公阿嬤和爸爸都是輕度失能且無躁動行為，包括媽媽四個長輩，若能在同一個單位被照顧，政府不必分別成立四個不同類型據點，補助四個單位人事設備費。長照法把各類長照機構納入同一法源管理後，應思考同一機構有能力照顧輕度老人、身心障礙、身體失能或失智多類型的失能個案。活躍老化 重視初段預防診治 投資高齡設施加強公共衛生教育是必須。國人十大死因與高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、環境荷爾蒙都有關，老化與失智症及憂鬱症有關，需要政府增加對健康教育、慢性病防治、環境衛生的重視。另一方面，為能活躍老化，讓人民更健康，政府應鼓勵設置更多的高齡友善商店、高齡友善市場、車站、公園、餐廳、旅館、醫院與衛生所，以利行動不便的人進出，讓頻尿的老人敢於出門。衛生所扮演重要角色預防老人發生跌倒、骨折、中風、褥瘡、吸入性肺炎等的衛教知識不可能全仰賴醫師，要設法讓預防保健成為全民教育。衛生所(室)是照顧民眾健康最基層的政府機關，除應盡快改善老舊衛生所、蹲式廁所外，提供高齡友善環境、提倡健康促進、衛生教育、特殊保護與長照服務，是衛生所重要的職責。全方位打造高齡友善環境，會有很多的挑戰與創新，而預防重於治療，若國人真的生病或失去日常活動功能時，則需要學會與疾病及年老共舞。







蘇錦霞。



健全法令規章 保障老人權益蘇錦霞(執業律師、前消費者文教基金會董事長)：我從微觀面探討友善高齡的法律問題。首先，目前長照需要社團法人投入，很多企業因而創辦的基金會也很多，但要如何培訓人力資源，從創立到符合法規的過程要如何建立？從教育體系來看，長照人員和教育產業的培訓科目寥寥無幾。此外，也看不到國家層面尋找商機，大學院校的育成中心也未在此主題上落實產業需求與教育體系的連結。其次，國外很多機構以提供學生住宿推廣年輕人加入長照機構，讓他們照顧、陪伴老人。我國現況能否引進類似措施，以解決部分學生的經濟壓力和日照中心的人力缺口？鼓勵中介機構 協助高齡租屋第三，是老人居住問題。因房東怕有風險，故不敢租房給老人，但法規鼓勵房東租房給老人，目前可否讓中介機構如崔媽媽基金會之類的機構協助高齡租屋種種問題？這部分應該有法律作保障。讓房主安心，住客安心。最後，關於高齡就業。雖然《勞工福利法》明定促進就業，但很多六十多歲的人找不到工作。在日本，高齡者僱傭設有專法規範，此時回頭看我們的強制退休規定，反倒不合時宜。法律上需考量六十五歲的年齡限定是否應修改。常發生的法律糾紛有三個部分:在健康照顧上，老人很常看電視、聽廣播買藥，且常會買到誇大不實的藥品，對健康造成危害，因此我們要關愛老人，更要教導他們如何分辨健康食品、合格藥品。另外，政府也應該去管控那些非法的藥品。日常生活中，老人喜歡參與健康講座，這些講座鼓勵老人購買並加入會員，傳銷市場因而產生，這導致許多法律問題；此外，老年人通常使用子女淘汰的或是有綁約的手機，因而被騙續約。導致帳單話費越來越多因而產生糾紛。休閒娛樂的部分。旅遊常有老幼旅客要加價的年齡歧視；消費性貸款對老人推銷課程，但很多老人分不清是分期付款還是貸款，三方支付讓老人跟年輕人都不清楚。這些是高齡消費族群難以分辨的問題。子女應協助父母 減少消費糾紛以上從法律規定來看，多層次傳銷有專法，而廣播廣告則有通訊交易規定，這些訊息對老年人很重要，因有七天內無條件退貨的保障機制。所以子女要關心老年父母的購物狀況，更要教導他們保障自身權益的相關知識。此外，《消費者保護法》裡有一個《定型化契約》，主管機關對於消費常態要提供雙方的契約範本，此具三十天審閱期。如果審閱期未到，可主張交易無效。更重要的是，範本只是參考，消費法裡有個更有利的「應記載事項」，如果商家未註明應記載事項，消費者也可主張權利；而「不得記載事項」，就是不可放進契約，此屬無效。所以我們可以從這個方面幫助老人，用以上兩者記載保護消費者並規範業者。目前糾紛雖有法律可以保護，但不太完善。如果完善起來，可以給民眾的保障也更健全。







曾巨威。



財政脆弱 加稅恐不可避免曾巨威(中國科技大學商學院院長、前立法委員)我先整理一下目前政府的財政狀況，讓大家了解。我們財政的脆弱，大家已耳熟能詳，但是到底有多差？第一先談赤字，這二十年間每年都有赤字；第二就是歲入的來源，稅收，從八十年以後，稅收占GDP的比重，大概是十二％，這個比例在各國的排名來看，是偏低的，更可怕的是還在往下走。第三是未償債務餘額，目前我們中央政府未償債務餘額高達五兆多，如果加上前瞻，又加了一兆，政府每一年都要去借錢，債務就會累積，借錢了肯定還不起，所以未償債務餘額日益飆升。我檢視過國家財政的substance ability，結果台灣現在的指標，都很糟糕，也就是說無論用敘述性、或學術性的方式，告訴我們脆弱性是一樣的。已經脆弱的結構，在少子化的衝擊下接下來會變成什麼樣子，需要更多分析。我只能告訴大家，年齡結構的改變已經反映在稅收上了，從歷年資料看，衝擊的確實存在！用不確定稅做財源 後果堪憂依據政府長照二?○的規劃，財源來自幾個部分，包括編列預算(約一七八億)、菸稅(約一五八億)、遺贈稅(約二十億)等，一共約三百多億。問題是，長照的支出會越來越確定，但是煙稅和遺贈稅，都是不確定稅，我們目前籌措財源是走一步算一步的做法，用一個不確定稅作為確定支出的財源。至於菸稅用到長照，兩者的對償關係可說名不符實，一般來說，提高菸稅目的是提高香菸價格，以寓禁於征，但是消費減少，收入目標將於法達成，所以收入和目標是矛盾的。在規劃長照財源時，要先問的是，要把長照做成什麼樣的制度，也就是未來台灣的老人享受長照體制的內涵是甚麼，這個內涵會影響到籌措財源的方式和穩定性。其他國家在建立長照制度時，都會先確立長照的目的，再選擇最佳財源。我們選舉時爭議最多的是，要找一個特定稅做財源，還是要用保險制，最後被簡化成國民黨主張保險制，民進黨主張稅收制，因此民進黨堅持用稅收制。但是，稅收制從長期的角度看，到底對我們的經濟產生多少影響很難估計，民進黨顯然看到了嚴重的後果，所以放鬆口風，說並非不用保險制，而是先用稅收制做幾年試試看，這就是政治妥協之下的產物。參考其它國家先確立目的，再選擇稅源的做法，我們在選前一下就跳到保險制或稅收制，有點太快了。我目前的看法是，大家要準備好，加稅恐怕無法避免。我們不要期待把稅加在某個項目上，我們要提升財政的整個系統的能力，這才是解決問題的關鍵點。改革綜所稅 緩解老化問題面對高齡社會，未來在綜所稅的改革，我的建議：第一，配合長照需求，長照保險的支出，應該列入扣除額。第二，個人綜所稅很多特別扣除項目，建議增加老人特別扣除，參考世界各國的制度，其實都保留家庭支持的部分，中國人傳統重視孝道，增列老人特別扣除額，也是鼓勵孝道的方式。第三，可參考美國已經實施很久的EITC社會福利制度，只針對勞動所得給扣抵，不但可緩解台灣低薪問題，也可緩解少子化的問題。第四，實施總扣除額遞減制。面對高齡化社會，稅收的減少需要有一個補償機制，如果實施總扣除額遞減制，把高所得者的扣除額慢慢降下來，對於他們來講，這個負擔是可以承受的，政府多收的這筆錢則用在老人的扣除、保險費，以及勞動所得上，國外已有成功的經驗，也是我們可以做的。







馬凱。



弘揚傳統文化 年金改革與長照健保結合馬凱(經濟評論者)我以為老齡化社會並沒有大家想像的嚴重，這有兩個原因：第一，因為少子化，才讓老人占人口比重快速增加，目前台灣世界第一的低出生率是病態，不是常態，這個病態要設法改善，而不是假定會持續。法國、日本等國家的出生率也很低，它們都在努力改善。政府近期提到六歲以下的兒童是國家的責任，官方注意到便有改善的契機。第二，我們刻板認定，六十五歲以上就是老人。造成老人問題的是制度規定，六十五歲必須要退休，必須要沒有收入，必須由國家扶養。如果今天想辦法讓社會接受老人的定義在逐年改變，老人問題的嚴重度在逐年改變，把制度突破，能化解很多問題。我覺得老人問題的解決，要分成三個部分討論，一是老人本身，其次是他的家庭，最後才是社會和國家。個人 家庭 社會 三者互助互補首先是老人的個人問題，一個人在被稱為老人的時候，他如何面對自己的老年，一個人如果到八十歲還能行動自如，就不必擔心老的問題，這可以透過自己覺醒，社會觀念，或是環境的影響，讓老人更願意、更容易進入健身房、游泳池，以延緩老化。第二，老人需要明白，個人的老化不但是他自己的問題，也是家庭的問題，家人要付出很多的心力和精力去照護。所以，老人要有堅強的意志改善他的生活、讓自己健康，不要成為家庭的負擔。第三，政府和社會的角色，我覺得最理想的境界是，政府不花一毛錢便解決問題解決。在一個自由的市場當中，市場應該要扮演一個角色，但是今天我們把市場排除在外。全體老人照顧，是一個大問題，社會保險的概念應該和市場運作結合互補。由政府支持的長照機構，和牟利的私人公司，兩者可以並行不悖。如果我們讓市場扮演好角色，政府真正要負擔的部分就變得很少。最重要的是，讓需要的人，找到需要的地方。如果社會想要介入的話，必須在兩個條件成立。第一，社會形成一個缺口，無法滿足家庭的需求。第二，這件事有很強的公共財特色和外部利益，所以它有著很高的利潤誘惑。除此之外，我覺得，政府本來就沒有介入的必要。弘揚孝道 強化家庭功能進入老齡社會，我特別要提到家庭的功能，幾千年來，中國社會主要靠家庭維繫，其長照系統的基本動力就是孝道，如果我們可以弘揚孝道，家庭就會盡力。但今日，舉國上下甚少談孝道，所以政府把老人抱在懷裡，讓政府代替子女奉養。政府的長照計畫要有孝道才有活力。如果能把這種觀念擴散出去，老人問題會很快解決。最後，對於頗具爭議的年金改革，我認為應該跟長照及健保結合，例如把長照服務點數化，計量每個服務有多少點，且用年金來購買，將資源做最有效率的運用。結語余範英(余紀忠文教基金會董事長)：年輕的雅慧提醒這世代少子化的壓力來臨；當前十五歲至二十歲人口開始下降，意味著整體社會型態開始走向負面老化，在人口結構下行之際，為防止崩壞做準備，應做點事。已是高齡化社會的臺灣，國人對於「老」的知識與觀念普遍不足，日常生活層面的公共設施與物質建設對高齡長者多不友善。面臨少子化的危機，青壯年人口也未對於老年的照護作好身心準備，老年照護的問題成為話題，成為政府公共政策的重點。孰不知快速的高齡化社會需要以全方位的整合來看待，不僅是照護層面，更在於打造一個高齡長者可安適生活的宜居環境。今天的座談由先前的高齡化社會的討論基礎上持續深化觀念與論述。以高齡社會為軸心，從個人照護的有感體驗出發，分別從衛政、財政、經濟與社會、法律與社會文化等層面來建構高齡社會的未來藍圖，為少子的年代分憂。這一年多來，要感謝真誠參與討論的政府單位、專家學者，尤其邱前署長的専業協助，嘉惠雅慧與我良多。環顧都市、鄉村因應老化、少子的實際生活現况皆嚴重不足，整飭年金改革又一再衝擊社會信任，當年力有未逮的社會安全缺口，實非一蹴可成，人口結構的變化壓力，在接續治理的過程中，處於財政預算、收支負擔、政策差異與文化價值重建的多重挑戰，希望未來前瞻計劃裡，不分黨派不計挫敗，吸納集合所有正向的力量向前行。(中國時報)





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余範英(余紀忠文教基金會董事長) 、邱淑媞(前國民健康署署長)：



《工商時報》老同事伊佳奇寫就《趁你還記得》一書，記錄他和太太為雙親失智，回家照顧二老十二年。書中把付出的心血心勞，提醒與照護的關鍵點，如何就醫診治，如何運用既有社會資源，一一呈現。真實而完整的個人心路歷程，是每個人與家庭在人生旅途上必有的借鏡。這些年國際健康促進的領域注重「health in all policies」，現正跨入聯合國二○三○年永續發展階段，談如何在人口結構變化下把健康、平等、環境友善轉變成新的經濟發展動力。各國人口紅利基本消耗殆盡，需要從健康領域跨出，學習運用與結合不同領域的可能性，面對目前台灣人口急速老化的趨勢，在缺年輕人、缺錢的現實下，盤整資源找新動力已是前瞻施政建設的不可或缺。

由文化破碎談成功老化







伊佳奇。



伊佳奇(元智大學老人福祉中心顧問)：余董事長，回想民國七十二、七十三年，還記得我們《工商時報》舉辦「中國式管理」會議嗎？中研院楊國樞、李亦園院士倡導我們應該有自己文化的企業管理，而不是一味抄襲。今日台灣長照經歷，多向日本、歐美取經，但僅學習皮毛，並未處理核心價值及文化上的差異問題。過去家庭往往將重點放在教養子女而忽略「老」的部分，而且在成員多的大家庭形式中，老年人照護由親族分擔，但到了小家庭、核心家庭，問題便越來越嚴重。根據統計，在今年，台灣的老年人口共三一三萬人，占總人口的一三?三三％。更重要的是，下一個世代，五○歲到六○歲的人口是五一八萬，再下一個世代，三十五至四十九歲的有五六七萬。這些數字層疊代表的是壓力。最新的平均餘命已經到了八十歲，可不健康餘命平均也到七?三年，表示老化速度前所未有地迅速。過去平均餘命大概不到六○歲，但本世紀，我們便超過並到七○、八○歲。像法國，老年人口比例從七％到十四％，共經過了一二六年，但我國可能只有二十四年。更大壓力是老年人口比例從十四％到二十％，很可能只有七年，將是世界第一。這意味世界老化的速度，台灣將可能會超越日本。尤其是十四％到二十％這個階段。法國即使有一二六年的時間，但它今日仍有照顧人力不足的壓力。二○一八年預估有三四四萬的老人，占十四％，而到二○二五年，有四七三萬老人，預估那時候是二十％。在人口壓力下，失能跟失智的問題接踵而來。所以如何健康老化、成功老化，跟活躍老化，就變得非常重要。學習變老 重建老年生活圖像在一九四九年至六○年前經濟困窘的情況之下，大家對於「老」往往欠缺學習。過去嬰兒潮一代以及他們的父母沒有選擇，必須面對經濟壓力、小孩子的成長，所以犧牲掉學習其他技能的機會。在這種背景之下，中壯年要怎麼學習照顧年邁的父母？我們的人生目標在剛開始由別人幫我們設定，一旦到了退休，我們如何為自己規劃人生成為新問題。過去常忽略，臨老察覺為時已晚。台灣老人常有幾種圖像：在安養院裡的團體式活動、在家裡或安養機構被約束四肢、被外傭推著在社區公園裡孤單曬太陽。如果我們文化對老是這樣的態度，將來是很悲哀的。如果僅由政府一味告訴民眾要提供平價、優質、普及的照顧體系，家庭則不需要擔負任何責任的話，政府的壓力會越來越大，但政府是否有這麼大的財政可以支出呢？小孩代表希望，老人代表退化和凋零；小孩是可支配的，老人只好任其發展。我們有台大兒童醫院、長庚兒童醫院，但全台灣沒有一家老人醫院。做自己的生存工程師對於健康老化、成功老化，重要的是隨時隨地。但問題是，當我們文化裡面欠缺如此因素的時候，要如何開始？我鼓勵老年人應該做自己的生存工程師。很多老人退休後因缺乏目標感到茫然憂鬱，我們應鼓勵他們設立人生目標，並學會利用老人扶持科技和環境來彌補身體上的不足，減輕子女負擔與他人困擾，自己健康與人生自己負責。如果老年人有此意識，社會的負擔將會降低很多。問題意識帶動施政意識 地方結合大學輔助社區







曾旭正。



曾旭正(國發會副主委)：強化問題意識 建立空間觀面對目前高齡社會的討論應從人口結構趨勢談起：首先，社會對高齡、少子化並沒有清楚的問題意識，如何強化問題意識是關鍵；第二，政府、社會對於高齡、少子問題欠缺空間觀。因為空間背後的影響因素多而廣，來自不同時代背景的人，成長經驗、文化積澱皆會有不同面向地看待老化、處理老化的方式。欠缺空間觀，會造成空間資源不平衡，使政策變成數字化的均值想象；第三，未具體考慮問題的承載者、行動的施行者是誰。在我們的文化中，老化是個人問題，不是社會問題，故而導致此問題被忽視，習以一般以家庭為單位處理問題。未來親屬變少，我們這一代老化怎麼辦？我常笑稱自己是奉養父母的最後一代，被子女棄養的第一代，這就是世代的差異。目前處理高齡化問題未能提到經濟社會的高度，提擬「生活計劃」，年輕人照顧老人可以是一個事業。我認為照顧老人、少子化的解決要在地方縣市政府層級。例如長照十年二?○需要二三○○個據點，據點的設立需由地方政府盤點，如何規劃空間內部的佈點需要實地考慮。但目前看來，還未見鄉鎮長官們把處理老化當作施政目標，對人口結構的年齡分布尚未見著力。「沒有問題意識，就沒有施政意識」。面對人口變動對鄉村的衝擊，調整城鄉發展策略，要不斷摸索新模式，我認為可以努力的方向:建構地方新模式 引進大學、社區、初老投入第一，宣揚並正視高齡問題的存在事實。二○一四年日本作家增田寬著作《地方消滅論》，曾造成日本舉國嘩然，引起各方專家、學者與民眾諸多討論，安倍政府因而推動「地方創生」政策。因此，我們也要鼓勵地方政府多談論，包含如何處理照顧大量老人，透過對話來收集可行的作法。第二，通過政策讓鄉鎮成為問題承擔者，鼓勵他們思考自身問題。依我觀察，中南部一些鄉鎮的行政能力尚很弱。地方政府應該與地方大學合作，藉由大學人才帶動，建立起學府與地方行政機構連動合作的長期機制。第三，讓社區營造團體共同思考高齡問題並「強化生活圈」。目前較佳的社區營造重點多置於產業、環境美化，社區幹部還沒有能力把高齡問題作為社區營造的思考核心。最後，嬰兒潮世代正值退休年齡:面臨初老問題的一代，往日經濟奇蹟、城市化由嬰兒潮世代所創造，他們的經濟基礎很好，需要由子女負擔照護的比例也不高。相較前一代，更有能力負擔自己的生活。因此可以鼓勵他們消費、再就業，對養老的需求與選擇可成為鄉村發展的正面助力，這特殊的一群可成為城鄉遷移的機會與發展。在前瞻基礎城鄉建設裡，有個項目是城鎮之心，它把相關設施放在中型市鎮，企圖使中型城鎮的發展能夠帶動周邊鄉鎮。其中，改善交通，重視公共建設的部分，應該把高齡友善當基本前提。(粗體)盤整關懷據點 活躍老化 推動「石頭湯」







鄧家基。



鄧家基(台北市副市長):全國皆面臨老齡化、少子化，而台北市更嚴重。民國一一一年，台北市老齡人口將超過二十％，每年增加兩萬人。另外台北市的老化速度比台灣其他地區都快，且老人人口為六都之首。整體而言，這是一種社會負擔。在市政裡，長照是必須要做的，但我們希望友善高齡不只是長照，更希望在老人照顧的三大體系裡滿足民眾需求，而經濟產業的開發帶動是一種比較正面的態度。我們思考的是未來長照如果採用保險制，要如何與健保、醫療體系鏈接。配合中央政策 提供完整服務台北市在長照上面臨人力不足的挑戰，家服、長照人力的缺乏都是我們一直想克服的。目前，外籍看護是主力。台北市對於長照有具體的作法，除積極配合中央的長照政策，到現在的長照二?○。目前台北市老人能夠在社區服務中有連續性的長照，並能在健康、安心、尊嚴三個層面，從健康、亞健康、失能、離世有一套相關措施。台北目前每個社區都在做盤整並設立老人關懷據點，希望配合長照二?○作升級。整個體系中，社會、民政、衛生局都在跨局合作，希望能在社區化的過程中為每個個案提供完整服務。但完整性還是有差別。台北號稱首善之區，但長照經費每年只有六?九億，我們希望把資源也納入真正的照顧體系裡。社區中心除了供餐，還有促進健康。例如北投區結合溫泉特色建造社區中心。我們取得公有土地，單獨建設服務中心，試圖打造體系性的照顧措施。未來預計加入失智老人的照顧，比如醫藥、宣導等。往後我們準備設置安養-長照私人制，並希望這能成為典範，從門診、醫療到最後的安養，透過社區性照顧覆蓋不同的老化階段，讓所有的長者都能活躍老化、在地安老。台北市長照委員會配合長照二?○做了一些積極措施：首先，社區照顧關懷五?○，日托據點的提升。年輕活力的引進與機會創造是很重要的，比如薪水保障、升遷，讓居服人員變成一個吸引人的產業。我們特別重視人力的開發以及現有居服品質的監測。推動石頭湯計畫 鼓勵醫師進入社區創新方面，市長和社會局推動「石頭湯」計劃，透過個案把整體社區資源進行整合，以顧客式規劃提供個別服務。此外，我們也在服務站建立資訊平台，試圖把相關領域資料統一調度，讓個案得到最好的照顧。目前已開辦中正區、文山區幾個點。我們安排個案管理員居中協調，各種方式得到個案後評估，做整合調度。台北市相較其他縣市的優勢是有自己的失智醫療院所。目前努力把醫生進社區變成工作常態，讓其可以成為社區醫院。在以上措施中能兼顧高齡友善，對於很多面向的發展都是有利的。在整體社會福利面，我們聚焦幾個部分：高齡者消費問題上，我們特別立專案請法務局消保官從長者的健康食品、場所特別進行加強，並得到外界很好的回響；公共衛生方面，衛生局推動高齡友善專案計劃，消防局特別針對長照安檢，台北市努力在各層面做出奉獻。高齡商機就是社會發展動力







邱淑媞。



邱淑媞(衛生福利部桃園醫院顧問醫師、前國民健康署署長)：投資健康 創造老人生活價值目前面臨社會老化的趨勢，在缺年輕人與缺錢的現實下，高齡商機是否可以成為社會發展的動力？如何生財、用財皆有道。「有道」意指成功老化，最後減少照顧人力。老齡化人口既是一個負擔，也可以是新的消費族群。讓「消費」以健康為目的才有意義，高齡社會才有新商機。例如老人沒有足夠資金請專人照顧，假如智慧輔具夠智能，就能大大減少人力、物力。五○至六○歲年齡層的人是學習變老的世代，因此需要把扶持科技變成一種經濟增長點，越能製造收益，且越不失能，是一舉雙利的好事。一個高齡友善的國家，在施政、經濟、職場及醫療層面都要高齡友善，提升整個社會正向風氣。心理和社會層面的活動會影響我們的健康，讓人際關係與社會連結變成經濟動力，衣食住行方面外，老人需要生活價值。不論地方抑或中央政府的環境建設(build environments)，皆需針對軟硬體進行規劃。規劃以高齡友善八大面向為軸心我在國民健康署任內積極推動高齡友善城市的八大面向，建設軟體硬體，前瞻計劃需要加入健康的思維。囊括(一)社區的健康服務系統；(二)ICT學習系統，國際討論銀髮經濟(silver economy)會將ICT融入在各產業中；(三)公民的參與和社會工作；(四)敬老與社會融入；(五)社會參與；(六)住宅；(七)交通運輸；(八)公共空間與建築等。這些是政策發展面向，也是經濟發展面向。高齡，不一定只有醫療和長照，提供健康的活動亦含在內，如各行各業研發高齡商機時往退休規劃會是一片藍海。老人也需要工作機會，政府可考慮規劃在高齡人口有意願的情況下延長工作年限。政策彌合 需總體解決方案高齡社會種種問題無法個別解決，這關乎政策之間的彌合，而非只有金錢補助。首先，讓金錢發揮多功能效用，將稅收利用在使人更健康的內容；其次，人跟事是多角色的。老人也是有生產力的人，也是消費者；第三，環境要改善，環境不好會造成人的失能；第四，設計誘因引起群起效力。如果在青壯勞力減少的情況下課一般所得稅，這會增加他們的壓力。但是如菸捐這類健康稅，是提醒大家為健康著想的。如何把錢與高齡友善連接起來？首先是領導和倡議。讓友善高齡的因子存在於每個政策當中，帶動每個領域的商機。其次是賦能，推動全社會學習，讓年輕人和長輩的合作成為創新泉源；第三是融入，所有施政面向皆需納入高齡友善元素；第四是附加，要求相對編列或附加高齡友善支出，一套預算不能僅有硬體建設的產出，要1＋1帶動軟體；第五，把高齡友善列入考核評量項目，考核牽涉未來補助多寡。經濟部、財政部可以通過預算告訴民眾哪些是利於高齡友善的項目。我的結論是以政府預算和法令來帶領一個總體解決方案。決策者需要知道：我們只有一個社會、一個政府、一份預算來帶領一個總體解決方案，而權責不僅在衛福部。對於經濟部而言，可以發展高齡友善的經濟動力。國外有估計，二○二五年銀色經濟將可佔經濟半數，我們政府準備好了沒有？







吳肖琪。



銜接公衛體系 改革全民健保吳肖琪(國立陽明大學衛生福利研究所教授)：首推社區公衛體系至關重要依據世界衛生組織倡議的全方位高齡友善環境，包括無礙、暢行、安居、不老、敬老、親老、康健、連通等八大面向環境的改善與打造。未來八年，我們不僅有老年人口遽增的問題，還有環境問題，氣候變化、土石流、新興傳染病，無論面對什麼問題，都要回到WHO所提出的紮實的初期健保，而非醫藥健保，讓問題回歸社區。公共衛生是我們念茲在茲的問題。獨老與雙老增加、及愈偏遠地區老人比例愈高。當醫療資源愈集中在都會地區，偏鄉就愈難找到醫護人員；建立「健全的社區初級健康照護體系」，讓社區健康照護網絡更綿密、民眾更健康。全民健保需大幅改革隨著老齡人口增加，全民健保醫療支出也會增加；二○二五年以前，保險費率若不能超過健保法所訂六％的上限，健保勢必採節流措施，改變支付方式、減少無效醫療、推動居家安寧、居家及社區式急性後期照護等，以減少醫療支出；健保目前支付住院安寧一個月十八萬元，住院急性後期照護第一個月十四萬元；若改以居家或長照機構照護，可大幅節省至少十二萬元。長照服務體系覆蓋失能者至於喪失吃飯、如廁等日常活動功能、或嚴重失智的個案，稱為失能者，雖政府從一九九○年代開始重視長期照護，但到目前的長照二?○計畫，補助的失能對象仍以住在家中無聘請外籍看護工的老人為主；然聘用外籍看護工的二十二萬名個案，不加計生活費，單支付外勞薪資，一年費用就超過六百億元；入住長照機構的十萬名個案，每月繳二萬五千至五萬元不等，一年費用三百億至六百億元；兩者合計超過一千億元皆由失能者及家屬支付，亟需政府提供補助。政府捨規劃多年的長照保險，改推由政府負擔的長照二?○計畫，財政是否能長期負擔，值得觀察。長照資源與衛生服務體系需整合很可惜二?○未善用衛生所做為A級長照旗艦店，也沒有以失能者為中心提供整合式服務，長照單位多僅能提供單一的功能；舉例來說，一個四代同堂的家庭，若阿公輕度失智到失智日照中心；阿嬤輕度精神病到日間型社區復健機構；爸爸輕度失能到日照中心；媽媽是健康老人到關懷據點；年幼小孩送幼稚園及小學；造成年輕夫婦要接送在不同單位的家人？阿公阿嬤和爸爸都是輕度失能且無躁動行為，包括媽媽四個長輩，若能在同一個單位被照顧，政府不必分別成立四個不同類型據點，補助四個單位人事設備費。長照法把各類長照機構納入同一法源管理後，應思考同一機構有能力照顧輕度老人、身心障礙、身體失能或失智多類型的失能個案。活躍老化 重視初段預防診治 投資高齡設施加強公共衛生教育是必須。國人十大死因與高血壓、高血糖、高血脂、肥胖、環境荷爾蒙都有關，老化與失智症及憂鬱症有關，需要政府增加對健康教育、慢性病防治、環境衛生的重視。另一方面，為能活躍老化，讓人民更健康，政府應鼓勵設置更多的高齡友善商店、高齡友善市場、車站、公園、餐廳、旅館、醫院與衛生所，以利行動不便的人進出，讓頻尿的老人敢於出門。衛生所扮演重要角色預防老人發生跌倒、骨折、中風、褥瘡、吸入性肺炎等的衛教知識不可能全仰賴醫師，要設法讓預防保健成為全民教育。衛生所(室)是照顧民眾健康最基層的政府機關，除應盡快改善老舊衛生所、蹲式廁所外，提供高齡友善環境、提倡健康促進、衛生教育、特殊保護與長照服務，是衛生所重要的職責。全方位打造高齡友善環境，會有很多的挑戰與創新，而預防重於治療，若國人真的生病或失去日常活動功能時，則需要學會與疾病及年老共舞。







蘇錦霞。



健全法令規章 保障老人權益蘇錦霞(執業律師、前消費者文教基金會董事長)：我從微觀面探討友善高齡的法律問題。首先，目前長照需要社團法人投入，很多企業因而創辦的基金會也很多，但要如何培訓人力資源，從創立到符合法規的過程要如何建立？從教育體系來看，長照人員和教育產業的培訓科目寥寥無幾。此外，也看不到國家層面尋找商機，大學院校的育成中心也未在此主題上落實產業需求與教育體系的連結。其次，國外很多機構以提供學生住宿推廣年輕人加入長照機構，讓他們照顧、陪伴老人。我國現況能否引進類似措施，以解決部分學生的經濟壓力和日照中心的人力缺口？鼓勵中介機構 協助高齡租屋第三，是老人居住問題。因房東怕有風險，故不敢租房給老人，但法規鼓勵房東租房給老人，目前可否讓中介機構如崔媽媽基金會之類的機構協助高齡租屋種種問題？這部分應該有法律作保障。讓房主安心，住客安心。最後，關於高齡就業。雖然《勞工福利法》明定促進就業，但很多六十多歲的人找不到工作。在日本，高齡者僱傭設有專法規範，此時回頭看我們的強制退休規定，反倒不合時宜。法律上需考量六十五歲的年齡限定是否應修改。常發生的法律糾紛有三個部分:在健康照顧上，老人很常看電視、聽廣播買藥，且常會買到誇大不實的藥品，對健康造成危害，因此我們要關愛老人，更要教導他們如何分辨健康食品、合格藥品。另外，政府也應該去管控那些非法的藥品。日常生活中，老人喜歡參與健康講座，這些講座鼓勵老人購買並加入會員，傳銷市場因而產生，這導致許多法律問題；此外，老年人通常使用子女淘汰的或是有綁約的手機，因而被騙續約。導致帳單話費越來越多因而產生糾紛。休閒娛樂的部分。旅遊常有老幼旅客要加價的年齡歧視；消費性貸款對老人推銷課程，但很多老人分不清是分期付款還是貸款，三方支付讓老人跟年輕人都不清楚。這些是高齡消費族群難以分辨的問題。子女應協助父母 減少消費糾紛以上從法律規定來看，多層次傳銷有專法，而廣播廣告則有通訊交易規定，這些訊息對老年人很重要，因有七天內無條件退貨的保障機制。所以子女要關心老年父母的購物狀況，更要教導他們保障自身權益的相關知識。此外，《消費者保護法》裡有一個《定型化契約》，主管機關對於消費常態要提供雙方的契約範本，此具三十天審閱期。如果審閱期未到，可主張交易無效。更重要的是，範本只是參考，消費法裡有個更有利的「應記載事項」，如果商家未註明應記載事項，消費者也可主張權利；而「不得記載事項」，就是不可放進契約，此屬無效。所以我們可以從這個方面幫助老人，用以上兩者記載保護消費者並規範業者。目前糾紛雖有法律可以保護，但不太完善。如果完善起來，可以給民眾的保障也更健全。







曾巨威。



財政脆弱 加稅恐不可避免曾巨威(中國科技大學商學院院長、前立法委員)我先整理一下目前政府的財政狀況，讓大家了解。我們財政的脆弱，大家已耳熟能詳，但是到底有多差？第一先談赤字，這二十年間每年都有赤字；第二就是歲入的來源，稅收，從八十年以後，稅收占GDP的比重，大概是十二％，這個比例在各國的排名來看，是偏低的，更可怕的是還在往下走。第三是未償債務餘額，目前我們中央政府未償債務餘額高達五兆多，如果加上前瞻，又加了一兆，政府每一年都要去借錢，債務就會累積，借錢了肯定還不起，所以未償債務餘額日益飆升。我檢視過國家財政的substance ability，結果台灣現在的指標，都很糟糕，也就是說無論用敘述性、或學術性的方式，告訴我們脆弱性是一樣的。已經脆弱的結構，在少子化的衝擊下接下來會變成什麼樣子，需要更多分析。我只能告訴大家，年齡結構的改變已經反映在稅收上了，從歷年資料看，衝擊的確實存在！用不確定稅做財源 後果堪憂依據政府長照二?○的規劃，財源來自幾個部分，包括編列預算(約一七八億)、菸稅(約一五八億)、遺贈稅(約二十億)等，一共約三百多億。問題是，長照的支出會越來越確定，但是煙稅和遺贈稅，都是不確定稅，我們目前籌措財源是走一步算一步的做法，用一個不確定稅作為確定支出的財源。至於菸稅用到長照，兩者的對償關係可說名不符實，一般來說，提高菸稅目的是提高香菸價格，以寓禁於征，但是消費減少，收入目標將於法達成，所以收入和目標是矛盾的。在規劃長照財源時，要先問的是，要把長照做成什麼樣的制度，也就是未來台灣的老人享受長照體制的內涵是甚麼，這個內涵會影響到籌措財源的方式和穩定性。其他國家在建立長照制度時，都會先確立長照的目的，再選擇最佳財源。我們選舉時爭議最多的是，要找一個特定稅做財源，還是要用保險制，最後被簡化成國民黨主張保險制，民進黨主張稅收制，因此民進黨堅持用稅收制。但是，稅收制從長期的角度看，到底對我們的經濟產生多少影響很難估計，民進黨顯然看到了嚴重的後果，所以放鬆口風，說並非不用保險制，而是先用稅收制做幾年試試看，這就是政治妥協之下的產物。參考其它國家先確立目的，再選擇稅源的做法，我們在選前一下就跳到保險制或稅收制，有點太快了。我目前的看法是，大家要準備好，加稅恐怕無法避免。我們不要期待把稅加在某個項目上，我們要提升財政的整個系統的能力，這才是解決問題的關鍵點。改革綜所稅 緩解老化問題面對高齡社會，未來在綜所稅的改革，我的建議：第一，配合長照需求，長照保險的支出，應該列入扣除額。第二，個人綜所稅很多特別扣除項目，建議增加老人特別扣除，參考世界各國的制度，其實都保留家庭支持的部分，中國人傳統重視孝道，增列老人特別扣除額，也是鼓勵孝道的方式。第三，可參考美國已經實施很久的EITC社會福利制度，只針對勞動所得給扣抵，不但可緩解台灣低薪問題，也可緩解少子化的問題。第四，實施總扣除額遞減制。面對高齡化社會，稅收的減少需要有一個補償機制，如果實施總扣除額遞減制，把高所得者的扣除額慢慢降下來，對於他們來講，這個負擔是可以承受的，政府多收的這筆錢則用在老人的扣除、保險費，以及勞動所得上，國外已有成功的經驗，也是我們可以做的。







馬凱。



弘揚傳統文化 年金改革與長照健保結合馬凱(經濟評論者)我以為老齡化社會並沒有大家想像的嚴重，這有兩個原因：第一，因為少子化，才讓老人占人口比重快速增加，目前台灣世界第一的低出生率是病態，不是常態，這個病態要設法改善，而不是假定會持續。法國、日本等國家的出生率也很低，它們都在努力改善。政府近期提到六歲以下的兒童是國家的責任，官方注意到便有改善的契機。第二，我們刻板認定，六十五歲以上就是老人。造成老人問題的是制度規定，六十五歲必須要退休，必須要沒有收入，必須由國家扶養。如果今天想辦法讓社會接受老人的定義在逐年改變，老人問題的嚴重度在逐年改變，把制度突破，能化解很多問題。我覺得老人問題的解決，要分成三個部分討論，一是老人本身，其次是他的家庭，最後才是社會和國家。個人 家庭 社會 三者互助互補首先是老人的個人問題，一個人在被稱為老人的時候，他如何面對自己的老年，一個人如果到八十歲還能行動自如，就不必擔心老的問題，這可以透過自己覺醒，社會觀念，或是環境的影響，讓老人更願意、更容易進入健身房、游泳池，以延緩老化。第二，老人需要明白，個人的老化不但是他自己的問題，也是家庭的問題，家人要付出很多的心力和精力去照護。所以，老人要有堅強的意志改善他的生活、讓自己健康，不要成為家庭的負擔。第三，政府和社會的角色，我覺得最理想的境界是，政府不花一毛錢便解決問題解決。在一個自由的市場當中，市場應該要扮演一個角色，但是今天我們把市場排除在外。全體老人照顧，是一個大問題，社會保險的概念應該和市場運作結合互補。由政府支持的長照機構，和牟利的私人公司，兩者可以並行不悖。如果我們讓市場扮演好角色，政府真正要負擔的部分就變得很少。最重要的是，讓需要的人，找到需要的地方。如果社會想要介入的話，必須在兩個條件成立。第一，社會形成一個缺口，無法滿足家庭的需求。第二，這件事有很強的公共財特色和外部利益，所以它有著很高的利潤誘惑。除此之外，我覺得，政府本來就沒有介入的必要。弘揚孝道 強化家庭功能進入老齡社會，我特別要提到家庭的功能，幾千年來，中國社會主要靠家庭維繫，其長照系統的基本動力就是孝道，如果我們可以弘揚孝道，家庭就會盡力。但今日，舉國上下甚少談孝道，所以政府把老人抱在懷裡，讓政府代替子女奉養。政府的長照計畫要有孝道才有活力。如果能把這種觀念擴散出去，老人問題會很快解決。最後，對於頗具爭議的年金改革，我認為應該跟長照及健保結合，例如把長照服務點數化，計量每個服務有多少點，且用年金來購買，將資源做最有效率的運用。結語余範英(余紀忠文教基金會董事長)：年輕的雅慧提醒這世代少子化的壓力來臨；當前十五歲至二十歲人口開始下降，意味著整體社會型態開始走向負面老化，在人口結構下行之際，為防止崩壞做準備，應做點事。已是高齡化社會的臺灣，國人對於「老」的知識與觀念普遍不足，日常生活層面的公共設施與物質建設對高齡長者多不友善。面臨少子化的危機，青壯年人口也未對於老年的照護作好身心準備，老年照護的問題成為話題，成為政府公共政策的重點。孰不知快速的高齡化社會需要以全方位的整合來看待，不僅是照護層面，更在於打造一個高齡長者可安適生活的宜居環境。今天的座談由先前的高齡化社會的討論基礎上持續深化觀念與論述。以高齡社會為軸心，從個人照護的有感體驗出發，分別從衛政、財政、經濟與社會、法律與社會文化等層面來建構高齡社會的未來藍圖，為少子的年代分憂。這一年多來，要感謝真誠參與討論的政府單位、專家學者，尤其邱前署長的専業協助，嘉惠雅慧與我良多。環顧都市、鄉村因應老化、少子的實際生活現况皆嚴重不足，整飭年金改革又一再衝擊社會信任，當年力有未逮的社會安全缺口，實非一蹴可成，人口結構的變化壓力，在接續治理的過程中，處於財政預算、收支負擔、政策差異與文化價值重建的多重挑戰，希望未來前瞻計劃裡，不分黨派不計挫敗，吸納集合所有正向的力量向前行。(中國時報)

 

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